徐卫国医生的科普号

多例瘫痪患者的教训和启示这两天收了两例长期颈椎病患者，因为不愿意手术，受了点轻伤，就完全瘫痪的病例，联系以前的类似情况，这种病人还很多的，写点东西提醒大家。颈椎病人，什么情况下最好做手术呢？我个人认为以下几种情况：1,症状：就是引起患者不舒服的体验，手脚麻木、无力、大小便问题等等，如果较重，这个较重的标准就是影响到了患者的生活和工作。2,体检：已经有肌肉萎缩、无力，瘫痪的前驱表现。3,影像上，主要是颈椎核磁共振，如果已经有明显的脊髓压迫，或者脊髓损伤信号的改变，即便病人没有任何症状，也要考虑手术。 病例一 下面的颈椎核磁要特别注意 病例二 这几天下雪路滑，摔倒了，就瘫了，术前也没觉得有什么不好

腰椎间盘原性疼痛等临床特点及其诊断治疗临床上经常遇到一些病人诉腰痛，偶尔放射到臀部和腿，但要说具体到哪一块又说不清楚，特别是影像（腰椎CT和核磁共振）又没有明显的腰椎间盘突出压迫神经的征象，这时就要考虑“椎间盘原性疼痛”了。椎间盘原性腰痛的临床特点：1.久坐不能是常见的主诉，当采取端坐位和前倾位时疼痛加剧，特别是前倾坐位时，此类患者常常不到半小时就会因为疼痛加重而由坐位变换体位。2.疼痛部位，一般局限于下腰部中线区，常放射到臀部和双下肢。腰3-4间盘常放射到小腿前部，但不向下肢后面放射；腰4-5多局限于大腿前面，可伴有或者不伴有大腿后面或小腿疼痛；腰5骶1常位于大小腿后面。臀部、髋部、腹股沟区或者下肢的疼痛可来自椎间盘后部纤维环病变，而不累及神经根；3.疼痛的时间。为持续性，静息痛，但多在体力活动后加重，但卧位休息时常不能立即缓解；4.疼痛的性质。缺乏特异性，为自发行胀痛。臀部和下肢表现为沉重感或者抽筋，下肢的反应性疼痛不同于腰椎间盘突出的放射痛，查体时多无神经根损害的阳性特征。5.体检棘突部位有深压痛，棘突旁压痛不明显。诊断：间盘造影目前唯一能够确诊并指导下一步治疗的方法。在透视下用针穿刺达椎间盘中央，继而注射照影剂，如果患者出现与通常发作部位、性质、程度相似的疼痛，则称为“一致性疼痛”（concordant pain）。患者要在注射照影剂后2小时内送往间盘造影检查室（CT间盘造影），否则照影剂可能已经消失。核磁共振T2像上有低信号改变。椎间盘源性腰痛的治疗包括保守和手术治疗。保守治疗有卧床休息、牵引、按摩、腰围制动以及药物治疗。据文献报道有半数5年后症状逐步缓解。如症状反复发作，持续1年以上，椎间盘造影阳性，保守治疗无效者可考虑切除椎间盘植骨融合稳定脊柱。

腰椎间盘突出患者手术何时需要内固定加植骨融合？腰椎间盘突出症治疗有保守治疗和手术治疗，对于那些症状较重而保守治疗又无效的病人，最后不得不选择手术治疗。但手术治疗的方法却也有很多。对大多数单纯性腰椎间盘突出症只需行开一个小窗，将髓核摘除即可达到治疗目的，这个手术较简单，手术时间短，对病人损伤小，费用也低。但对于少数患者术中需要行内固定加植骨融合，而是否需要内固定和融合目前尚无统一标准且存在争议。我们认为：是否需要内固定融合，术前术中应进行充分评估，根据患者具体情况综合而定。具体说来有以下三种情况需要内固定（即“打钉子”）：1.脊柱不稳。打钉子的目的是为了重建脊柱的稳定性。术前术后均应对脊柱的稳定性进行评估，如果术前就存在着手术节段脊柱不稳，或者术前虽然没有不稳，但术中为了切椎间盘必须咬除骨质过多，破坏了脊柱的稳定性，这种病人术后可能会有因为脊柱不稳引起的症状和不适，为了提高手术疗效，需要内固定；2.有终板炎合并腰痛。术前核磁共振看见椎体终板有无菌性炎症，这种炎症可能引起病人腰痛，应彻底刮除椎间盘，植骨融合，以消除炎症和腰痛症状。3，有可能复发的患者。主要是年龄较大和二次手术患者。年龄较大患者椎间盘弹性本身就差，不能承受应力，且老年病人腰椎结构松弛，这些因素都可能导致复发。对于复发需要二次手术的患者，术后复发的一个很重要的机理为首次髓核摘除后的椎体失稳后的继发性发应，椎间盘术中损伤了脊柱的后柱，切除部分椎间盘组织后使腰椎应力分布发生紊乱，并致腰椎失去正常的稳定性，再次手术必将进一步导致脊椎的稳定性进一步破坏，且经过两次手术后残余椎间盘剩余很少，不能承受重量，可能会很快突出，故需行彻底刮除、内固定植骨融合治疗。总之，腰椎间盘突出患者内固定要有作用才有必要，其目的是建立或重建腰椎的稳定性，解决并发症，防止椎间盘复发，巩固手术疗效。（徐卫国）

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，占骨科门诊的1/4，是造成腰痛、腿痛的主要原因，且近年来随着生活节奏的加快和生活方式的改变，该病呈上升、年轻化趋势，严重影响患者的生活及工作。笔者将腰椎间盘突出症治疗方法总结如下，便于广大患者选择。腰椎间盘突出症的治疗，大致分为三类：非手术治疗、微创治疗和手术治疗。一、非手术治疗约80%～90%的患者经过系统的非手术治疗能取得良好效果。腰椎间盘突出症保守疗法最基本的是卧床休息,还包括各种牵引疗法、按摩推拿、针灸、理疗、内外用药及椎管内药物治疗等,其基本治疗机理是通过降低对椎间盘的压力、改变突出物顶点与神经根的接触、改善椎管内外的血液循环、消除无菌性炎症及水肿等达到治疗目的。其适应证为：1.初次发作的患者；2.虽多次发作但症状较轻,神经功能无明显障碍,影像学突出物较小；3.因全身性疾病及局部皮肤疾病而不能施行手术者。二、微创治疗目前临床上应用的微创手术方法主要有经皮化学溶核术、经皮臭氧注射术(PLMOL)、经皮椎间盘内电热疗法(IDET)、经皮等离子髓核低温消融术(CN)、经皮激光椎间盘减压术(PLDD)、经皮穿刺椎间盘摘除术(PLD)、经皮椎间盘自动切吸术(APLD)、经皮穿刺内镜下椎间盘摘除术(AMD)、后路内镜下椎间盘切除术(MED)等,其中前七种可归纳为经皮的间盘内“盲切”疗法,后两种可归纳为经皮间盘内外的镜下手术。上述前七种的“盲切”疗法,属于盘内微创手术,其治疗原理基本上为经皮穿刺入间盘的中心区内,通过药物、温度、激光等的物理化学作用,将椎间盘固化、溶化、汽化,或者置入切吸器械将椎间盘移除,实现椎间盘总体积的缩小,使椎间隙变窄、神经根松弛、起到间接减压的目的,不是直接减压。其优点是对椎管内组织无干扰,无椎管内瘢痕形成及神经根粘连等并发症,缺点是无法对神经根行直接彻底减压。其适应证为：急性单纯性、包容性椎间盘突出（后纵韧带和纤维环未破裂）,其中IDET及CN最适合于椎间盘源性腰痛、PLDD最适合于年轻的膨出型患者。MED手术微创治疗腰椎间盘突出，伤口比上述方法大一点，但适应症也大大扩大，甚至可以治疗部分非包容性椎间盘突出甚至钙化的椎间盘突出。三、手术治疗根据手术的大小和切除范围分为开窗手术椎间盘摘除、半椎板切除椎间盘摘除、全椎板切除椎间盘摘除术。现在做椎间盘突出已很少做全椎板切除。适应证为:1.病程超过半年；2.经正规保守治疗至少4周,症状不缓解;3.疼痛特别剧烈,病人无法入眠及难以活动,处于强迫体位者;4.出现单根神经麻痹或马尾神经综合症者;5.合并椎管或侧隐窝狭窄者;6.影像学资料显示为椎间孔内或极外侧型椎间盘突出者。

医疗圈里的潜规则，看看你知道几个？（转载大医精诚医林百晓生并稍作修改，20180806）1、著名专家的门诊一般都集中在星期的前半段，后半段逐渐减少，到了周末就更少，在病房里找到他们的几率也差不多是这样。因为大专家都很忙，不是在这儿忙，就是在那儿忙。2、医生的服务态度（主要是耐心程度）与业务能力并不完全成正比，一般来说老专家态度最好，年轻人次之，中高年资的专家最差。从这个角度看，找个“德艺双馨”的医生真的很难。3、医生看病时也会“看人下菜碟”，衣着整齐、谈吐举止有度的人会得到更多的关照。男医生对女病人会更关照一些，反之亦然。4、名气最大的医生多半都不是业务能力最强的医生，即便与他们自身相比，名气最大的时候也已经不是业务的巅峰时期。不过这个规律好像在各个领域都适用。5、要想评价外科医生的真实手术水平，最有发言权的是他们曾经治疗过的患者，最好找他们咨询亲身感受，网络上患者的评价也很有价值。但要注意，评价太完美的（100%），一般都是假的。同行只能作为参考，因为有利害关系。麻醉科医生和手术室护士的意见也只能作为参考，虽然他们天天见，又没有什么利益上的瓜葛，但作为患者最重视的术后效果他们是不管的。所以，如果你想了解医生的真实口碑，不要完全相信相同专业的人的评价，同科室和同医院的就更不靠谱了，金标准是找接受过手术的病人。6、医生跟你谈话的主要目的是输出信息，比如交代病情、告知风险、介绍治疗方案等等，不是跟你讨论医理。如有疑问可以直接提出并请求解释，但不要拿着百度或者偏方之类的东西跟医生讨论，这样做除了会让人笑话之外，不会有什么结果。7、住院时一定要跟具体负责你的医生和护士搞好关系。他们不仅是照顾你的主体，其实也是你治疗的主体。举个例子：你的手术“大”医生即便会上，也多半是做其中的一部分，切口缝得好不好看更跟他们没啥关系。8、不要试图用送红包这种方式在治疗中换取某种特权，比如多留家属陪伴、不请假外出等等。这个不仅很难实现，还招人烦，到头来容易起反作用。9、如果你经济条件很好，面对同一种药时尽量选进口的，效果会好很多。如果你的经济状况一般，尽量不要选那些号称能够提高免疫力、抗肿瘤之类的中成药，真的没啥用；如果你的经济状况比较差，建议在大医院确诊或拿到治疗方案后回当地去治，这是最经济实惠的做法。10、医生们不爱给自己用药，必须用药的时候也是尽量少用，这一点非常值得我们学习。与其自己去药店花钱买药换个心安，不如干脆去庙里磕头，又环保又健康。11、一般来说，医生说话都是比较简练的，如果有一天医生突然和蔼耐心地想跟你聊聊病情，那要小心，你可能摊上事儿了；如果医生一天看你好几遍，又老是跟你家人嘀嘀咕咕的，那更要小心---你可能摊上大事儿了。12、如果你觉得受到了不公正的待遇，尽可以向你的主管医生和护士提出来。只要有理有据，他们不仅会虚心接受，有时候说不定还会感谢你。比如在门诊时常有“熟人”加塞儿看病，这种事不光排队的人烦，医生们其实也烦。13、医生们一般都很忙，早、晚查房时是跟他们交流的最稳定有效的时间。记住说话一定要简练，有什么疑问或者要求尽可直接提出来让他们解决。看病不是谈恋爱，干脆利索地解决问题是大家都喜欢的，不需要那么曲折缱绻。14、国内的医疗机构有很多种，其中有不少是山寨医院。一般来说他们骗人最有效的幌子有两种：一种是中医养生美容美体，另一种是专治疑难杂症。鉴别方法很简单：真正好的医疗项目一般都是大医院率先开展，并且其原理和疗效都明晰有据。只有山寨医院才会打着“一招鲜”的幌子招揽客户，并且这“一招”除了号称疗效神奇之外，其它的一概说不清楚。注意：求医问药是有风险的，千万不要相信“高手在民间”这样的鬼话。15、有很多大人物都提倡过中西医结合，但由于其基本理论和诊治方式的巨大差异，使得这种结合非常难实现。现实中结合得最好是那些小广告满天飞的山寨中成药。比如说降血糖的、降血压的、壮阳的、助睡眠的等等，只要是一用就能快速起效的，基本上都添加有西药成分，一查一个准儿。16、虽然有很多人对医疗现状不满意，但绝大多数“正版”的医生都是非常讲良心的。不管外界对他们怎么评、怎么传、怎么骂，“医者父母心”一直都是医疗圈里最大的潜规则，这一点从来没变过。17、了解医护人员的方式有很多，影视剧和官方媒体是最不靠谱的两个。那里面的人物形象不是好上天就是烂成渣儿，基本上都刻画得不象凡间里的人。其实最简单有效的办法就是跟他们交个朋友，很实惠，也很有趣。

一、什么情况下行支具治疗？答：简单地说，就是两个条件：1）脊柱侧弯的严重程度，既不很重又不轻的，我们通常用Cobb氏角来衡量。Cobb氏角达到20°以上，尚未达到40°的；2）有继续进展、继续恶化的可能。这个主要看：①Risser征（在髋关节的正位X片上，在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量，前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，以此类推，3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺完全融合者为Ⅴ度，见下图），②女孩子看月经来否。看了上面那么多，总结如下，以下病人需要戴支具：1.Cobb角20-30°，出现显著的畸形进展，Risser为Ⅰ度、月经未至者；2.Risser为Ⅱ-Ⅲ度、月经将至或已至，但Cobb角30°以上者。换句话说，如果患者生长潜能很小，严重的就直接做手术，轻的也不用戴支具了，没用。戴支具既要有一定侧弯角度，又要身体有发育潜能、侧弯有继续进展可能。二、支具有哪几种？支具有很多种，以前有Milwakee支具（密尔沃基，顶椎胸7以上）、Boston支具(波士顿，顶椎胸7以下)，还有大阪医大式,现在国内用得最多的是Cheneau(色努)支具，适合“S”型弯曲，特别是胸右腰左、有旋转者。采用3D打印技术，可以定制支具，武汉市有一些厂家专门制作，费用在3000-10000元之间，国外制作的价格有3万多元的。三、具体佩戴方法刚开始时每天佩戴22小时，2小时用于个人卫生和体育锻炼。以后视情况调整。随着月经初潮和Risser征增加，佩戴时间逐步减少。一般男性Risser征达到5级，女性达到4级且月经初潮满3年者，可以停止佩戴。每3-6个月复查一次。四、佩戴的评估，有效否？主要看Cobb角，增大超过5°为脊柱侧凸进展，度数较小者，增大超过10°为侧凸进展；如能减缓脊柱侧凸的进展速度，延迟手术时间，也认为其有效。本文系徐卫国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在美国看个病到底有多贵？一群美国网友的控诉与吐槽，也是有点吓人2018-01-04英国那些事儿话说，“看病难，看病贵”，世界各地的老百姓可能都有这样的困扰……不过这困扰也分地方，有些地方是比较贵，而有些地方，就特别特别特别特别特别贵……比如美国……不少人应该都曾看过这样一个故事：被诊断出癌症的普通化学老师，被昂贵的治疗费用和养家糊口的重担压垮了脊梁，为了赚钱开始利用自己毕生所学走上制毒贩毒的道路，最终还成了一代大毒枭-。-虽说故事多半是虚构的，但《绝命毒师》的这个设定已然成了网友们调侃美国天价医疗时百用不爽的段子。讲真，在美国看病到底有多贵呢？boredpanda最近整理一波美国网友的亲身经历和吐槽控诉，也是看的人有点无语凝噎-。-首先是一波让人心惊肉跳的价目……这是我生完娃的账单，别的先不说，有一个叫做“剖腹产后肌肤接触（skin to skin after c-sec）”的项目，收费39.35美刀。这项目干啥的？就是刚剖完之后他们把娃交给我抱一下。我在医院化验室工作，前阵子在eBay上买了一捆塑料尺，100把，一共6美刀。医药代表也会向医院出售同款尺子，但作为“医疗耗材”，他们的要价是80.4美刀。所以说我们的医疗系统有点魔怔啊。在美国，这些药得花14714.49美刀。我哥们儿被一毒驾司机撞伤住了一个月的院，这是最后的账单。（$731929.38）1.5瓶胰岛素的价格，大概跟一个新iPhone差不多。为了活着，我每三个礼拜就需要1瓶胰岛素。之前某天忘记带药，结果上班时恐慌发作了。老板见状赶紧打了911急救电话。今天收到账单——不到两小时的救护外加一片阿普唑仑（抗焦虑药物），收我这么多，真是草了。（$4366.40）兄弟的儿子吞了个硬币，去医院花了5分钟取出来了。这里是账单。（$17159.75）我是美国人，这是我的医疗账单。“职业疗法（occupational therapy）”这项挺有意思的，说的是那天她给我递了一把牙刷的费用。（$455.75）我在医院工作，这种金属小篮子是用来处理组织样本的。医院的委托供货商给的价格是700美刀一件，是的，700美刀。还有些网友，索性用各种漫画和段子吐槽了起来……最后乱入一个英国网友的吐槽：作为一个英国人，看了这么多关于简单医疗的花销情况之后，我打算以后去美国都这么穿了。好吧-。-ref：https://www.boredpanda.com/united-states-healthcare-system/ 赌神炒夺命四季豆：哈哈哈哈哈哈哈哈想到我舅妈，十年前摔断了腿打了个石膏花了十五万美刀，问题是她医保全都齐全，医保报销以后还要十五万，之后十年我舅妈就没去过医院，整天在家自己钻研医书Stay_l：记得以前有这样一个微博…晒的算是留学生们在国外各种超高价的医疗账单…虽然一直都知道很贵但当时还是被震惊到了胖仔仔Ruby：我妈上次手指被刀划的挺深的一道，结果去医院就贴个邦迪600刀。华丽丽咯嘛：我的一个在美国留学的同学智齿疼了一个月忍着前几天回国拔了阿部部-：你会没事的，救护车马上就要来了！“不要，不要救护车，我没事没事”冯斯特洛夫斯柯基：如果没保险的话真的是这样，有保险也不一定会保多少。美国的医疗系统真的是烂透了。付现金400块，走保险他们开4000。真的。奔月的林妹妹: 西班牙医疗出名的又便宜又好，然后政府破产了-------------------------------------

影响颈椎病手术疗效的因素探讨华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科 徐卫国近年来，大部分脊髓型、神经根型以及混合型颈椎病甚至椎动脉型颈椎病均可手术治愈。随着手术技术和器械、材料的发展，颈椎病手术出现重大并发症（主要是瘫痪）的几率已经很少了。但仍然有很多病人术后效果仍然不理想，神经功能改善不明显甚至加重。在目前的医疗环境下，作为医生，什么病人做了效果好，什么病人效果差，应尽量做到心中有数。 对于术前已存在严重神经功能障碍的病例，手术目的在于阻止或减慢疾病的自然发展，挽救残存的脊髓功能。某些病例，脊髓本身由于长期受压而引起的缺血、变性等的继发性改变已经发生，并不会因前路手术的施行而完全自愈；有时手术可能会引起原本向脊髓、神经根供血的微细血管的变形、栓塞，这样也可能会造成手术预后不良。 诸如此类，并不是手术能避免和解决，都影响术后效果，故有时不应过高评估术后的预期疗效。 究竟有哪些因素呢？很复杂。下面说说，抛砖引玉，促使医生在临床工作中注意，也给广大病友提醒，正确认识自己的病情。术前因素压迫程度 我们强调术前症状、体征和影像三结合，因此，影像上的脊髓受压迫程度是进行手术治疗的重要评价指标，但脊髓受压程度的轻重与术后脊髓神经功能的早期恢复未显示明显关联。 临床工作与文献报道中经常可见到患者的影像表现与临床表现不符的情况。究其原因，可能在于CSM的发病与颈部长期反复的运动密切相关。当颈部处于屈伸活动的某一位团里时，导致了代偿空间的相对缩小或扩大，因而造成轻MRI表现而出现严重的症状，和重MRI表现而无临床症状的情况发生。还有一种可能，即致压物很小但造成脊髓血管受压而产生脊髓功能障碍。由此可见，异常突出物的突出程度不是影响病情和术后症状恢复的最主要因素。病程 以发病6个月之内手术疗效最好，而病程在6个月至2年之间和2年以上患者的术后改善明显下降，说明时间因素在疾病预后上的重要作用。 从病理学的角度看来，CSM的自然病程可分为颈椎间盘或椎间关节退变、颈椎骨与软组织的继发性病理改变、脊髓及其血管的慢性压迫性病理改变三个阶段。许多学者经过大量研究认为，CSM除由于骨或纤维性致压物对脊髓直接压迫外，脊髓血供障碍也是一个不可忽视的主要因素。随着压迫时间的增加，脊髓血供不足，最终导致坏死和囊性变等不可逆的病理改变。因此，时间越长，手术效果越差。脊髓高信号 颈髓信号，受压脊髓表现为T2WI信号增高，T1WI呈等或稍低信号，若脊髓受压程度严重时，T2WI信号稍减低。对于MRI中出现髓内高信号，目前大多数学者均认可表明脊髓已受到损害，但其是否意味着有较差的预后目前仍存在争议。 部分意见认为，手术前后高信号的有无与脊髓受压的程度或手术疗效并无相关性，高信号中有一些是可逆性改变，有一些是不可逆的改变，因此认为用高信号来判断预后不可靠，很多具有高信号的患者也有较佳的预后。 因此，T2WI像髓内高信号的出现只是反映了脊髓受压一定程度后的一种病理状态，对判断其病理变化、脊髓功能及预后有一定的参考价值，要判定预后及手术效果，还必须根据患者症状、体征及受压程度、压迫时间、受压部位等综合考虑。 信号改变反映的颈髓病理变化是否有可逆性，目前还没有哪种检查方式可以明确。受累节段 目前颈椎病手术治疗的难点在于多节段病变，颈椎病变节段的数量越多，行减压及融合术的范围就越大，发生脊髓损伤的风险也就越大，术后局部愈合率就越低，出现压缩、塌陷以及后凸畸形的机率就越大，并且更易使邻近节段加速退变。 有时某些节段压迫很明显，要做，但另外节段有一点并不明显，那么手术时是不是也一起做了？很难把握。手术指征的把握：度的把握 有学者将脊髓型颈椎病根据临床表现分为突发型、进行性加重型、平稳型和自限型，对于平稳型和自限型的病人，经保守治疗效果良好，也就是说并不是所有颈椎病病人都需手术治疗。如何把握好手术指征呢？ 一种观点：脊髓型颈椎病一旦出现Hoffman征阳性和髌腱反射亢进，且影像学支持并与临床表现相符，要争取早期手术治疗。脊髓型颈椎病早期手术的“早”字应界定为临床上有脊髓型颈椎病的早期表现，影像学上脊髓信号发生改变之前。 脊髓型颈椎病主要表现为颈痛、手臂麻木、行走乏力和步态的改变。可分为早期和晚期表现，早期：快速、精细动作减慢或消失，串联步态困难，本体感觉下降，反射轻度亢进，轻度阵挛，颈后伸状态下Hoffman征阳性；晚期：常规步态困难，明显运动缺失，平衡功能明显障碍，反射明显亢进，连续性阵挛，Babinski征阳性。 对于早期脊髓型颈椎病人，也可以一边保守治疗一边观察，如有加重的征象，即应早期手术。手术方式的选择 必须考虑： 1）压迫来源 哪里有压迫，哪里就要减压 2）节段 3）有无椎管狭窄 4）有无不稳 前路手术： 一般认为，病变节段在3个椎体以内、MRI椎管矢状径在10mm以上的椎管轻度狭窄者，无发育性颈椎管狭窄、压迫主要来自前方，如颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘及局限性后纵韧带骨化，同时伴有或不伴有颈椎节段性不稳，颈椎后凸畸形者适合行前路手术。 后路手术： 对于3个节段以上的脊髓压迫，同时有颈椎发育性或退变性狭窄（Pavlov比值<0.75，椎管中矢径<11mm），后方黄韧带肥厚、小关节增生内聚侵入椎管、压迫颈髓致颈髓后方明显受压者，尤其是对伴有脊柱前凸；范围较广的颈椎后纵韧带骨化的患者，倾向于后路手术。 对脊髓前后方均有严重压迫的脊髓型颈术病患者，如果脊髓前方压迫为软性椎间盘突出，优先行扩大神经根管的开门减压，疗效肯定，术后脊髓前方的软性压迫缩小或消失； 手术入路或术式选择不当会造成严重的不良后果。对致压因素来自椎管后方者行前路减压手术，或者对于伴有严重椎管狭窄的病例施行前路手术可能反而会加重是症状。发育性椎管狭窄者在行颈前路减压后，其疗效的变坏发生率是无椎管狭窄者的10~20倍，几乎50%以上的疗效变坏病例均伴有先天发育性椎管狭窄，因此，这类病人的手术术式选择要十分谨慎，必要时可选用前后路联合手术以改善预后。 对发育性或退变性椎管狭窄合并脊髓前方超过椎管50%的骨性压迫、体质较好者，适合前后路联合减压治疗。 至于前后路联合手术，是一期还是二期，也存在争议，我们认为应根据病人具体情况而定。 对OPLL伴重度脊髓型颈椎病，后路手术后3~6个月后，影像学检查发现前方尚有一定压迫，或（和）伴有神经根麻痹者，尤其是后路手术改善率≤35%者，二期前路手术风险较小，可取得进一步良好的手术效果，达到更好的神经功能恢复效果。 我们不考虑一期前后联合手术治疗OPLL伴重度脊髓型颈椎病患者，原因有三，第一，尚不明确单纯后路术后的结果，一般来讲，若后路手术节段选择正确，减压彻底，颈椎生理曲度恢复良好，来自前方骨化韧带的压迫不会特别严重，应当适当给予后路术后神经功能恢复时间；第二，利于术者判断患者神经功能变化归因于哪次手术，为正确选择手术方式提供可靠依据；第三，一期手术对患者创伤较大，OPLL患者到达脊髓功能出现改变时大多已是60岁左右或者更大年龄，一期行前后路手术，患者一般情况不一定允许，而且对脊髓神经的侵扰时间加长，有可能加重脊髓损伤症状。 说是这么说，在实际工作中前路还是后路，很难选择，争议较大。年龄 随着年龄的增加，人体老化的规律自然也反映在脊髓和颈椎椎体节段本身。对于高龄患者的手术指征把握与手术效果评估应有所保留。其他因素，如诊断有无问题 术前诊断错误 将非颈椎病的其他疾患，如侧索硬化症、脊髓空洞等疾病误诊为颈椎病，疗效当然不尽如人意。术中因素的评估和把握定位错误 低级错误。术中减压 只有足够的减压宽度和深度才能彻底去除致压因素。 减压的范围： 宽度：达两侧颈长肌为宜，注意切除椎间隙上下边缘易残留骨赘及游离的髓核组织。 深度：以达后纵韧带为宜，偶有遇到椎间盘突入椎管者应当切开后纵韧带，取出游离的椎间盘组织。对根型压迫可向关节突方向潜行扩大切除骨赘并摘除向侧方突出的椎间盘，彻底减压脊髓和神经根。陈旧性骨化病例可切除后纵韧带。 过分减压可能对颈椎的力学功能造成极大的影响，在解除神经系统的压迫、稳定颈椎的同时，又对颈椎的运动功能造成损害。 如果后纵韧带无退变增生、不影响椎管腔的容量和形态改变，可不作常规切除。 影响脊髓型颈椎病的手术技术因素有：椎体后缘骨赘切除不全、颈椎生理弧度恢复不良、椎体高度撑开不足或术后的过度丢失，其中椎体后缘骨赘切除不全和椎体高度撑开不足与手术疗效关系最为密切。出血 随着双极电凝的应用，颈椎手术大静脉丛出血已能控制。彻底止血能提供清晰的术野，大大减少神经损伤的可能。出血后纵韧带切除后有持续硬膜外出血时，压迫必须十分小心，严密填塞后形成的密闭腔隙会导致硬膜外血肿，影响预后。植骨、钛板安放 X线侧位片可决定所需植入物的大小。大部分病例的植入物高度应大于测量值的1~2mm，以保证与终板有较大的接触面积，防止椎间隙的倾斜以及随后发生的侧弯。植入物深度应小于椎体前后径，达90%即可。侧位片中，植入物的厚度一般要比椎间隙的深度短5mm，以避免植入物造成新的压迫。椎体次全切除时，植入物宽度需大于椎体宽度的2/3，以便与切除椎体的宽度相近。 理想状态下钛板的螺钉孔应十分接近要融合的终板。避免钛板覆盖相邻的椎间隙。术后因素 低级错误：伤口愈合、感染、食管破裂等 术后假关节形成、融合处骨质塌陷 不良嗜好，如吸烟、喝酒等均会影响预后 总之，影响因素很多，手术效果不好评估，这里提供一个思路，促使大家在临床工作中注意。对于病友，也要正确认识自己的病情，不该做手术的不要随便做，该做手术的就要当机立断，否则就将失去手术时机，遗憾终生。